Son zamanlarda lisans/yüksek lisans öğrencilerinden aldığım birçok mesaj, benim devam etmekte olduğum eğitim süreçlerini kapsıyor. Klinik Psikoloji yüksek lisansıyla ilgili soruların yanında Bilişsel ve Davranışçı Terapiler adına da sorular geliyor. (Kognitif ve Davranış Terapileri olarak da bilinir, aynı şeyden bahsediyoruz.) Benim yaptığım okumalar sonucunda paylaştığım psikanalitik yazılar sanırım biraz kafa karıştırmış. Bana göre kafa karıştıracak bir durum yok aslında; psikanalitik yazılar okumayı, durumlara farklı açılardan bakabilmeyi seviyorum. Bu yüzden insan için yapılan ve geliştirilen her psikoterapi çok değerlidir görüşündeyim. Bir fanatik gibi ekol savunması hiç yapmadım, bundan sonra da yapmam büyük ihtimalle. Ben tamamen Kanıta Dayalı Psikoterapiler (Evidence-Based) olarak kavramsallaşan Bilişsel ve Davranışçı Terapiler (BDT) yönelimli bir eğitim alıyorum ve çalışma pratiğim de tamamen BDT'ye göre şekilleniyor.
Gelen soruları tek tek yanıtlıyorum ama sorular birbirine benzer olmaya başlayınca BDT'yle ilgili bir yazı yazmak istedim. Elbette birçok yazı bulunabilir web'de yapılan aramalarda, dilerseniz onlardan da faydalanabilirsiniz. Ben bu yazıdaki bilgileri Çocuk ve Ergenler İçin Bilişsel Davranışçı Terapi kitabından çocuk ve ergen tedavilerine geçmeden önceki BDT'nin anlatıldığı sayfalardan ve kendi eğitim bilgilerimden derledim.
İlgilenenlere iyi okumalar dilerken her zaman olduğu gibi sormak istediğiniz sorular ve randevu için tunabaharr@gmail.com adresine yazabilirsiniz.
(Görsel: Stephanie DeAngelis)
Bilişsel ve Davranışçı Terapiler: Kısa bir tarihçe
Kişinin yaşam deneyimleri oldukça kapsamlı bir şekilde düşünceleri ve davranışları tarafından şekilleniyor, bu durum psikoloji alanına öncülük ediyor ve bunun yanında bazı kuramcı ve pratisyenler bildiğimiz modern anlamda BDT'nin temellerini atıyorlar.
İlk olarak akla hayvanlar üzerinde deneyler yapan ve bugün Klasik Koşullanma olarak bildiğimiz yöntemi bulan Pavlov geliyor (1927-28). Hemen ardından Watson, gözlenebilir davranışlar ve organizmanın yeni davranışları öğrenme kapasitesi hakkındaki çalışmalarıyla öğrenme kuramına katkı yapıyor (1930). Skinner, edimsel koşullanmadaki pekiştirme süreçlerinin analiziyle öğrenme kuramının kapsamını genişletiyor (1958). Daha sonraları davranış terapileri adını alacak olan çalışmalar ve öğrenme kuramlarının gelişmesi Lazarus (1971), London (1972), Yates (1975) sayesinde oluşturuluyor. Benim kısaca geçtiğim bu yıllardan ve tartışılan bulgulardan sonra kişilerde uyuma yönelik olmayan davranışların büyük ölçüde öğrenme yoluyla kazanıldığı anlayışı yerleşmeye başlıyor.
Bu süreçten bahsederken Wolpe ve Eysenck'ten bahsetmemek olmaz: Wolpe'nin 1960'lara doğru yaptığı çalışmalar psikososyal müdahalede koşullanma tekniklerinin kullanımına ilişkin en iyi bilinen erken dönemli yaklaşımlardan biridir. Karşıt koşullanma üzerine yaptığı çalışmalara dayanarak Wolpe, kişilerdeki anskiyetenin olumlu yanıtlar, gevşeme ya da seksüel uyarılma gibi farklı bir parasempatik yanıtla engellenebileceğini göstermiştir. Benzer bir şekilde Eysenck (1959), korkulan nesnelerle ya da durumlarla kademeli temas gevşeme eğitimi ile eşleştirerek fobik yanıtları kontrol altına alabildiğini göstermiştir.
1960'larda neredeyse eş zamanlı olarak psikoterapilerde bilişleri ön plana çıkaran iki yaklaşım gelişmeye başlamıştır; Bilişsel Terapi ve Rasyonel-Emosyonel Terapi. Aslında bir psikanalist olan Aaron T. Beck tarafından geliştirilen Bilişsel Terapi, kişilerin yaşamlarındaki olayları algılama ve anlamlandırmanın terapideki anahtar nokta olduğu esasına dayanmaktadır. Beck, ilk yıllarında özellikle depresif bireylerin erken yaşam deneyimleri ve olumsuz olayları nedeniyle olumsuz bir şema veya bakış açısı ile bilgi işleme süreci geliştirdiklerini öne sürmüştür. Bu şema, bireye kendine özgü öğrenme deneyimlerini hatırlatan durumlarda aktifleşir ve kendisi, dünya ve gelecek hakkında uyuma yönelik olmayan olumsuz inançlara sahip olmasına neden olur. (Bu olumsuz inançlar topluluğu literatürde Beck'in Bilişsel Üçlüsü olarak bilinir.)
Beck'in kendi kuramını ve terapisini oluşturduğu bu yıllarda Albert Ellis de Rasyonel-Duygusal Davranış Terapisi (Rasyonel-Emosyonel, Akılcı-Duygucu gibi isimler aynı anlamdadır) olarak isimlendirdiği RET'i tanıtmaya başlamıştır. RET'de danışanlar A-B-C modelini kullanarak düşünceler, duygular ve davranışlar arasındaki ilişkileri algılamayı öğrenirler. Bu modelde; olaylar veya öncüller (A, antecedents), olayın anlamıyla ilgili inancı (B, belief), işlevsiz ve katı inançlar ise sonuç (C, consequence) anlamlarına gelir. Sonrasında terapist danışana, işlevsel olmayan inançları çürütmesi veya değiştirmesi için uyuşmayan düşünce (D) serilerini kullanmayı öğretir. İnanç bir defa çürütüldüğünde, ilk inancın yerini almak için daha esnek, etkili bir düşünce (E) üretilir ve kullanılır. Model, A-B-C-D-E olur.
Bilişsel ve Davranışçı Terapilerde Genel İlkeler
BDT'nin şemsiye bir adlandırma olduğu söyleyebiliriz. BDT, çeşitli bozukluk ve sorunları ele almayı hedefleyen içinde çeşitli terapilerin bulunduğu, farklı teknikleri, yaklaşımları ve hedef popülasyonları vurgulayan geniş bir kategoridir. (BDT'nin üçüncü nesil, üçüncü dalga, yeni dalga diye adlandırılan çeşitlerinden bazıları Metakognitif Terapi, Kabul ve Adanmışlık Terapisi, Özşefkat Terapisi, Mindfulness, Diyalektik Davranış Terapisi'dir.)
1) Danışanlar ve problemleri biliş ve davranış açısından kavramlaştırılır:
BDT'deki klinik formülasyonlar büyük ölçüde, uyuma yönelik olmayan düşünceleri ve davranışları sürdüren ve danışanda stres ve bozulmalara neden olan durumu anlamaya yöneliktir. BDT terapisti danışanın şu anda yaşadığı zorluklara katkı sağlayan düşünce ve davranışlara odaklanır. Erken yaşam deneyimleri, durumsal stresörler, biyolojik ve genetik faktörler, altta yatan inançlar ve şu anki düşünce ve davranışların etkileşimi, danışanın sahip olduğu bozukluğun nasıl geliştiğini ve devam ettiğini açıklayan bir çalışma hipotezi oluşturmada dikkate alınır.
2) BDT çoğunlukla şimdiki zamana odaklıdır:
Danışanın öyküsünü anlamak ve geçmişinin şu anki işlevselliğini nasıl etkilediğini değerlendirmek yararlı olsa da BDT'nin esas vurgusu danışan için bugün neler olduğudur. (Elbette bazı önemli istisnalar vardır.)
3) Uyuma yönelik olmayan düşünceler ve davranışların öğrenildiği varsayılır:
Her ne kadar az bir kesim tüm uyum bozucu düşünce ve davranışların talihsiz bir öğrenme geçmişinin sonucu olduğunu iddia etse de modern BDT, düşünce ve davranışların nasıl sürdürüldüğünü anlamakta yerleşmiş öğrenme ilkelerinin önemini vurgulamaktadır.
4) BDT spesifik, açıkça belirlenmiş hedeflere odaklanır:
BDT terapisti danışanla hedefler belirler ve bu hedefler objektif ve ölçülebilir terimlerle ifade edilir. Danışan, belirlenen hedefe ulaştığını nasıl anlayacak? Düşünce ve davranışlarda hangi değişimler gerçekleşmiş olacak?
5) BDT iş birliğini ve danışanın uzmanlığını vurgular:
BDT terapisti, danışanı kendi terapisinde aktif bir rol alması için destekler. Hem danışanın hem terapistin uzman olduğunu vurgular. Terapist uyguladığı ilke ve tekniklerde uzmanken, danışan kendisi hakkında uzmandır. Bu ortaklaşa uzmanlık başarılı bir tedavi için zorunludur.
6) BDT yapılandırılmış ve zaman sınırlıdır:
BDT terapisti her seansı bir gündem maddesi listesi kullanarak organize etmeye çalışır. Şeffaflık ilkesinin devamlılığı kapsamında terapist, danışanı her seansın hedefleri konusunda bilgilendirir ve ona gündem maddelerine eklemek istediği yeni başlıklar ya da aktiviteler olup olmadığını sorar. BDT'nin genellikle belirtilerdeki rahatlamaya, bozukluğun remisyona girmesinin kolaylaştırılmasına, danışanın işlevselliğinin artmasına, danışanın gelecekteki bir alevlenmeyi önleme becerilerinin geliştirilmesine ve tedavinin sonlandırılmasına odaklanarak hedeflenen zamanla sınırlı kalması amaçlanır.
7) BDT danışanın gereksinimlerine özel olarak planlanmıştır:
BDT, danışanın yaşadığı zorlukları bilişsel ve davranışçı bir çerçeveyle formüle eder, bilimsel olarak desteklenen terapötik müdahalelere yüksek değer verir ve öğrenme teorisinin ilkelerine dayanır, ancak herkese uyan tek bir kalıp yaklaşım değildir. Her tedavi özgül olarak danışanın gereksinimlerine göre planlanır.
8) BDT terapistin aktif duruşunu gerektirir:
Etkin bir antrenör saha kenarında oturup oyuncuları gözlemlemekle kalmaz, benzer şekilde etkin bir BDT terapisti de tedavide aktif, ilgili ve yönlendirici bir rol alır. Öğrenme BDT'deki anahtar noktalardan biri olduğu için terapist diğer yönelimlerden daha fazla "öğretmen/eğitmen" rolü üstlenir.
9) BDT terapi odası dışında, gerçek dünyada uygulamalar gerektirir:
BDT terapistleri danışanın günlük hayatta yaşadığı deneyimleriyle ilgili olarak terapide neler yapılabildiğiyle ilgilenir. Müdahalelerin daha belirgin hale getirilmesi için terapistin esnekliği ve yaratıcılığı gerekebilir. Danışana verilebilecek egzersizler ilk olarak terapi odasında terapist eşliğinde yapılabilir, rol oynama gibi teknikler kullanılabilir.
Yaygın Mitler ve Yanlış Bilinenler
1) BDT'de terapötik ilişki önemli değildir:
Terapötik ilişki başarılı bir tedavinin önemli unsurlarındandır. BDT terapistleri önceki maddelerde değinildiği gibi birçok ilke ve tekniği kullanırken sıcaktır, destekleyicidir, ilgilidir; gerçek bir terapötik ortam yaratmak için çabalar. Empati, onaylama ve olumlu bakış gibi terapi öğelerinin kullanımı BDT'de oldukça önemlidir. BDT terapisti danışanıyla iş birliği yapar. Bu iş birliği vurgusu yapılan birçok çalışmada olumlu sonuç verdiği için kanıtlanmıştır. BDT'nin düşünce ve davranışların değişimi için iş birlikçi deneyci yaklaşıma vurgu yapması, danışan ve terapist arasındaki bağı zayıflatmaz, aksine destekler.
2) BDT problemin kökenini değil, belirtileri giderir:
BDT'de bozukluğun altta yatan nedeni danışan formülasyonu ve müdahale yaklaşımının önemli bir parçasıdır, ancak burada nedenden kastedilen uyuma yönelik olmayan biliş ve davranışları pekiştiren ve sürdürülmesine neden olan süreçlerdir. BDT formülasyonu müdahalelerle keşfedilebilen, daha test edilebilir hipotezlere dayanır. BDT'de süreç öngörülebilir, geçici olarak geri dönen belirtiler için danışanla birlikte bir plan oluşturulur. Tedavinin sonlandırılmasını planlarken terapist, danışana gelecekte sorunların ne şekilde ortaya çıkabileceğine, bu durumda onları nasıl yönetebileceğine ve kayma ile nüksün arasındaki farkı nasıl anlayabileceğine dair bilgiler vererek yardımcı olur.
3) BDT terapistin yaratıcılığını ve esnekliğini sınırlar:
BDT'ye aşina olmayan kişiler arasındaki en yaygın yanlış düşünce, bu tekniğin kullanımının terapistin danışanıyla yaptığı seansta spontane, özgün ve yaratıcı olabilmesini kısıtladığıdır. Aslında etkin bir BDT, terapistin seans gündemini BDT prensiplerine göre danışanın gerçek hayatına geçirebilmesini sağlayabilme yeteğine bağlıdır.
BDT canlı, aksiyon dolu bir terapidir. Tıpkı, öğrencilerinin deneyimlerinden yararlanarak çeşitli aktivitelerle ve eğlenceli metaforlarla öğrencilerinin ilgisini çekebilen iyi bir öğretmen gibi, BDT terapisti de benzer bir şeyi yapar. BDT yeni davranışları ve değişen düşünceleri açıklamak için yaratıcı yaklaşımların kullanılmasını vurgular.
Sonuç olarak...
BDT, dünyada en yaygın uygulanan ve kapsamlı olarak incelenebilen psikososyal tedavilerden birini oluşturmak üzere, Bilişsel Terapi ve Davranışsal Öğrenme İlkeleri olarak iki farklı yöntemden evrilmiştir. BDT, uyuma yönelik olmayan bilişleri ve davranışları, aynı zamanda bunların duygular üzerinde etkisini yönetmek için kendine yeni teknikler ekleyerek evrilmektedir. Araştırma ortamlarından hastaneler, klinikler ve okullardaki pratiğe taşmaktadır. Sayısız bozukluğu ele alabilmesi, bozulma ve sıkıntıların azaltılabilmesi, günlük hayata uyarlanabilmesi ve kişinin işlevselliğinin arttırılabilmesi için zengin teknikler sunmaya devam edecektir.
Sevgiler,
Tuna
